KINH NGHIỆM CỦA CHIẾT GIANG (TRUNG QUỐC) VỀ ĐIỀU TRỊ CORONAVIRUS COVID – 19 (P1)
Ngày 20/09/2021
Trích và tóm tắt từ tài liệu: MANAGEMENT OF CORONAVIRUS DISEASE 2019 COVID-19 EXPERIENCE IN ZHEJIANG PROVINCE CHINA
PHẦN 1
Theo báo cáo của Trung quốc, kể từ ngày 20 tháng 1 năm 2020, đại dịch COVID-19 toàn thế giới bắt đầu tại tỉnh Chiết Giang, tính đến 17 giờ, ngày 14 tháng 2 năm 2020, tổng số 1162 trường hợp nhiễm COVID-19 đã được xác nhận và không có trường hợp tử vong nào được ghi nhận kể từ trường hợp đầu tiên được báo cáo vào ngày 17 tháng 1 năm 2020. Bệnh viện trực thuộc đầu tiên của Đại học Chiết Giang (FAHZU = First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine) là trung tâm chăm sóc y tế cấp tỉnh duy nhất được chỉ định điều trị COVID-19 ở tỉnh Chiết Giang, đã cung cấp hướng dẫn và tư vấn từ xa cho các bệnh viện trên toàn tỉnh. Tổng số 99 bệnh nhân có các triệu chứng không nhẹ, tuổi trung bình 52,8 tuổi (từ 13–96, tám trường hợp trên 80 tuổi), được tiếp nhận và điều trị tại bệnh viện này, trong đó có 31 trường hợp nguy kịch (31,3%),43 trường hợp nặng (43,4%),và 25 trường hợp trung bình (25,3%). Vào cuối thu thập dữ liệu, 47 trường hợp (47,5%) cho thấy sự cải thiện và 43 trường hợp (43,4%) đã được chữa khỏi.
Để tăng cường tỷ lệ chẩn đoán chính xác của bệnh và cải thiện tỷ lệ chữa khỏi, Trung Quốc đã đúc kết kinh nghiệm điều trị COVID-19 ở tỉnh Chiết Giang.
KIỂM SOÁT VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TÙY THEO TÌNH TRẠNG CÁ NHÂN, & THỰC HIỆN HỢP TÁC ĐA NGÀNH
Các bệnh nhân COVID-19 được nhận vào FAHZU hầu hết là những người bệnh nặng và nguy kịch, tình trạng bệnh thay đổi nhanh chóng, thường bị nhiễm trùng nhiều cơ quan và cần sự hỗ trợ của đội điều trị đa ngành (MDT). Kể từ khi dịch bệnh bùng phát, FAHZU đã thành lập một nhóm chuyên gia bao gồm các bác sĩ từ các Khoa Truyền nhiễm, Hô hấp, Chăm sóc đặc biệt (ICU), Xét nghiệm, X quang, Siêu âm, Dược, Y học Cổ truyền Trung Quốc (TCM), Tâm lý, Phục hồi chức năng, Dinh dưỡng, Điều dưỡng,... Một cơ chế chẩn đoán và điều trị đa ngành toàn diện đã được thiết lập, trong đó các bác sĩ cả trong và ngoài khu cách ly có thể thảo luận về tình trạng của bệnh nhân mỗi ngày thông qua hội nghị truyền hình. Điều này cho phép xác định các chiến lược điều trị khoa học, tích hợp và tùy chỉnh cho từng bệnh nhân theo tình trạng cá nhân của họ.
Ra quyết định khoa học là chìa khóa của cuộc thảo luận đa ngành. Trong cuộc thảo luận, các chuyên gia từ các phòng ban khác nhau tận dụng tối đa chuyên môn của họ và tập trung vào các vấn đề quan trọng để chẩn đoán và điều trị. Giải pháp điều trị cuối cùng được xác định bởi các chuyên gia giàu kinh nghiệm sau khi tích hợp các ý kiến và lời khuyên khác nhau.
Phân tích có hệ thống là cốt lõi của cuộc thảo luận đa ngành. Bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tiềm ẩn dễ bị bệnh nặng. Trong khi theo dõi chặt chẽ sự tiến triển của COVID-19, tình trạng cơ bản của bệnh nhân, bệnh đi kèm và các biến chứng cũng như kết quả khám hàng ngày nên được phân tích toàn diện để dự đoán tình trạng của bệnh nhân sẽ tiến triển như thế nào. Các biện pháp can thiệp bao gồm thuốc kháng vi-rút, liệu pháp oxy và hỗ trợ dinh dưỡng được thực hiện phù hợp trước để ngăn chặn bệnh xấu đi.
Kế hoạch điều trị được cá nhân hóa và điều chỉnh chính xác cho từng bệnh nhân theo sự khác biệt giữa các cá nhân, các đợt bệnh và loại bệnh nhân.
Theo kinh nghiệm, các cơ chế đa ngành có thể cải thiện đáng kể hiệu quả chẩn đoán và điều trị COVID-19.
PHÁT HIỆN CĂN NGUYÊN VÀ TÌNH TRẠNG VIÊM ĐÚNG CÁCH SẼ HỖ TRỢ VIỆC RA QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG
Các CoV mới thuộc chi β. Chúng có vỏ bọc và các hạt vi rút có hình tròn hoặc hình bầu dục. Nghiên cứu hiện tại cho thấy chúng chia sẻ hơn 85% danh tính với các coronavirus giống dơi SARS (bat-SL-CoVZC45). FAHZU tận dụng tối đa những ưu điểm của các kỹ thuật và phương pháp mới được thành lập trong Phòng thí nghiệm chẩn đoán và điều trị các bệnh truyền nhiễm trọng điểm của Y tế tỉnh, bao gồm phân lập mầm bệnh, nuôi cấy và phát hiện lâm sàng, chất trung gian gây viêm và giám sát bão cytokine, phân tích vi sinh đường ruột, để hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng và điều trị COVID-19.
TÓM TẮT CÁC ĐIỂM CHÍNH KINH NGHIỆM TRONG CHỮA TRỊ
1. Quy trình lấy mẫu
Phương pháp thu thập mẫu thích hợp và thời gian thu thập rất quan trọng để cải thiện độ nhạy phát hiện. Nên lấy mẫu nhiều lần liên tục khi cần thiết để nâng cao tỷ lệ phát hiện dương tính.
1.1. Phân lập và nuôi cấy vi rút
Việc phân lập và nuôi cấy các mẫu lâm sàng, bao gồm đờm, dịch tỵ hầu họng, dịch rửa phế quản phế nang và phân là rất quan trọng trong việc sàng lọc mầm bệnh, truy tìm nguồn gốc và đánh giá khả năng lây nhiễm cũng như phân tích hiệu quả kháng vi-rút. Tế bào thận khỉ xanh châu Phi (Vero) là tế bào nhạy cảm với vi rút và có thể được sử dụng để cấy và nuôi cấy vi rút. Bằng cách kết hợp các hiệu ứng tế bào và trình tự gen nuôi cấy, mầm bệnh và các đặc điểm phân tử của nó có thể được xác định.
1.2. Phát hiện axit nucleic
Xét nghiệm axit nucleic là phương pháp chính để chẩn đoán nhiễm trùng SARS-CoV-2. PCR định lượng thời gian thực được sử dụng để phát hiện ba gen cụ thể của SARS-CoV-2, cụ thể là orf1a /b và các gen mã hóa protein nucleocapsid (N) và protein vỏ (E). Trong số này, orf1a /b có độ đặc hiệu cao nhất và do đó, được coi là mục tiêu xác nhận. Để đảm bảo độ nhạy, độ chính xác và an toàn sinh học trong phòng thí nghiệm của việc phát hiện axit nucleic, cần đặc biệt chú ý đến sơ đồ lấy mẫu, phát hiện kết hợp nhiều mẫu (mẫu gộp) và bảo quản mẫu.
1.3. Kết hợp phát hiện axit nucleic từ nhiều loại mẫu tiêu bản
Trong số những bệnh nhân được xác nhận có axit nucleic dương tính trong đờm, chỉ có 10% có axit nucleic của virus có thể phát hiện được trong máu trong giai đoạn cấp tính, với dương tính yếu; do đó, có thể suy ra rằng máu của bệnh nhân ít lây nhiễm hơn. Mặt khác, khoảng 50% bệnh nhân có axit nucleic của vi rút có thể phát hiện được trong phân, với một số kết quả dương tính mạnh và ba chủng vi rút đã được nuôi cấy và phân lập. Vì vậy, cần đề phòng nguy cơ lây nhiễm qua phân của người bệnh.
Việc phát hiện kết hợp các bệnh phẩm đường hô hấp, phân, máu và các loại bệnh phẩm khác là rất quan trọng để cải thiện độ nhạy chẩn đoán của các trường hợp nghi ngờ và để theo dõi hiệu quả điều trị. Việc phát hiện globulin miễn dịch đặc hiệu M/immunoglobulin G trong máu ngoại vi cũng giúp ích cho việc chẩn đoán bệnh. Các axit nucleic của virus trong phân nên được xét nghiệm trước khi bệnh nhân được xuất viện. Nếu phân liên tục cho thấy hàm lượng axit nucleic dương tính cao, việc nuôi cấy vi rút sẽ rất hữu ích để xác nhận. Sau đó, các biện pháp quản lý cách ly sau xuất viện có thể được thực hiện tương ứng.
1.4. Các chỉ số của phản ứng viêm
Nên theo dõi các chỉ số về tình trạng viêm và miễn dịch, chẳng hạn như protein phản ứng C, procalcitonin, ferritin, D-dimer, tổng số và tiểu quần thể tế bào lympho, interleukin (IL)-4, IL-6, IL-10, hoại tử khối u factor-α và interferon-γ, chúng hữu ích để đánh giá tiến triển lâm sàng, xu hướng cảnh báo các tình trạng nghiêm trọng và nguy kịch, và cung cấp cơ sở cho việc xây dựng các chiến lược điều trị.
1.5. An toàn phòng thí nghiệm
Các biện pháp bảo vệ an toàn sinh học cần được xác định dựa trên các mức độ rủi ro khác nhau của các quá trình thử nghiệm, để đạt được mục đích vừa bảo vệ hiệu quả vừa bảo tồn nhân lực. Bảo vệ cá nhân cần được thực hiện theo các yêu cầu bảo vệ phòng thí nghiệm An toàn Sinh học Cấp độ 3 đối với các hoạt động lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp, phát hiện axit nucleic và nuôi cấy vi rút. Tuy nhiên, các yêu cầu bảo vệ đối với các xét nghiệm máu định kỳ có thể được giảm xuống một cách thích hợp. Cần nhấn mạnh là vận hành mà không mở nắp hoặc sau khi mở nắp trong tủ an toàn sinh học, để tránh tạo ra các khí dung.
2. Phát hiện hình ảnh của bệnh nhân COVID-19 để cảnh báo tình trạng xấu đi của bệnh
Chụp phổi/ lồng ngực có giá trị lớn trong chẩn đoán COVID-19, theo dõi hiệu quả điều trị và đánh giá xuất viện của bệnh nhân. Chụp X-quang ngực di động nên được thực hiện hàng ngày cho những bệnh nhân nặng. Chụp CT ngực của bệnh nhân ở giai đoạn đầu của COVID-19 thường cho thấy các bóng loang lổ đa ổ hoặc mảng đục thủy tinh nằm ở ngoại vi phổi (ground glass opacities located in the lung periphery ), vùng dưới màng cứng và cả hai thùy dưới.
3. Chẩn đoán sớm và phát hiện sớm những bệnh nhân nặng và nguy kịch
Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị tuân theo Quy trình chẩn đoán và điều trị đối với bệnh viêm phổi do Coronavirus mới lạ. Cần tiến hành chẩn đoán, điều trị và cách ly sớm càng sớm càng tốt. Có thể xác định những bệnh nhân dễ bị bệnh nặng và nguy kịch bằng cách theo dõi động của hình ảnh phổi, chỉ số oxy và nồng độ cytokine. Kết quả dương tính của xét nghiệm axit nucleic đối với SARS-CoV-2 là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán COVID-19. Tuy nhiên, xem xét khả năng âm tính giả trong các xét nghiệm axit nucleic, các trường hợp nghi ngờ có biểu hiện đặc trưng trong chụp CT nên được xử lý như các trường hợp đã được xác nhận và cô lập với nhiều mẫu bệnh phẩm được xét nghiệm liên tục ngay cả khi xét nghiệm axit nucleic là âm tính.
4. Chiến lược “BỐN CHỐNG VÀ HAI CÂN BẰNG” có thể tăng tỷ lệ chữa khỏi và giảm tỷ lệ tử vong
Điều trị nên tập trung vào chiến lược “Bốn Chống và Hai Cân bằng”, bao gồm chống vi rút, chống sốc, chống giảm oxy máu và chống nhiễm trùng thứ phát, và duy trì cân bằng nước, điện giải và axit/ bazơ và cân bằng vi sinh.
Chiến lược điều trị tập trung vào “Bốn Chống và Hai Cân bằng” đã được FAHZU tóm tắt và thiết lập để điều trị Cúm gia cầm H7N9, và cũng có thể được áp dụng để điều trị lâm sàng COVID-19.
4.1. Kháng vi-rút để loại bỏ kịp thời các mầm bệnh
Điều trị kháng vi-rút sớm có thể ngăn COVID-19: tiến triển thành các trường hợp nghiêm trọng và nguy kịch. Không có bằng chứng lâm sàng cho các loại thuốc kháng vi-rút hiệu quả. Hiện tại, các chiến lược kháng vi-rút dựa trên các đặc điểm của SAR-CoV-2 và được áp dụng theo Quy trình chẩn đoán và điều trị đối với bệnh viêm phổi do Coronavirus mới.
Điều trị kháng vi-rút: Lopinavir/ ritonavir (hai viên, mỗi ngày 12 giờ) kết hợp với arbidol (200 mg mỗi ngày) được áp dụng như một phác đồ cơ bản. Từ kinh nghiệm điều trị của 49 bệnh nhân tại bệnh viện của chúng tôi, thời gian trung bình để đạt được kết quả xét nghiệm axit nucleic vi rút âm tính lần đầu tiên là 12 ngày (khoảng tin cậy 95%: 8–15 ngày). Thời gian cho kết quả xét nghiệm axit nucleic âm tính (âm tính hơn hai lần liên tiếp với khoảng thời gian ≥24 giờ) là 13,5 ngày (khoảng tin cậy 95%: 9,5–17,5 ngày).
Khí dung interferon được khuyến nghị trong Quy trình chẩn đoán và điều trị đối với bệnh viêm phổi do Coronavirus mới. Chúng tôi khuyến nghị nên thực hiện ở các khu áp suất âm hơn là các khu chung do có khả năng lây truyền qua đường khí dung.
4.2. Chống sốc và chống giảm oxy máu
Trong quá trình tiến triển từ giai đoạn nặng đến giai đoạn rất nặng, bệnh nhân có thể bị giảm oxy máu nghiêm trọng, cơn bão cytokine và nhiễm trùng nặng có thể phát triển thành sốc, rối loạn tưới máu mô, và thậm chí suy đa cơ quan. Điều trị nhằm mục đích loại bỏ các yếu tố kích hoạt và khôi phục sự cân bằng dịch chất. Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo (ALSS) và lọc máu có thể nhanh chóng loại bỏ các chất trung gian gây viêm, loại bỏ cơn bão cytokine và ngăn ngừa sốc, giảm oxy máu và hội chứng suy hô hấp.
4.2.1. Điều trị gan nhân tạo để ngăn chặn cơn bão cytokine
Tích hợp các kỹ thuật, bao gồm trao đổi huyết tương, hấp phụ, tưới máu và lọc, ALSS có thể loại bỏ các chất trung gian gây viêm, nội độc tố và các chất chuyển hóa có hại phân tử nhỏ hoặc trung bình, cung cấp các chất có lợi, bao gồm albumin huyết thanh và các yếu tố đông máu, đồng thời cân bằng thể tích dịch chất, chất điện giải và tỉ lệ axit/kiềm. ALSS có thể ngăn chặn cơn bão cytokine, điều chỉnh sốc, giảm viêm phổi và cải thiện chức năng hô hấp. Nó có thể góp phần phục hồi cân bằng nội môi miễn dịch và cải thiện rối loạn chuyển hóa, có thể giúp cải thiện các chức năng của nhiều cơ quan, bao gồm gan và thận, sau đó làm tăng thành công điều trị và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng.
4.2.2. Sử dụng glucocorticoid
Việc sử dụng corticosteroid thích hợp và ngắn hạn để ức chế cơn bão cytokine và ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh nên được xem xét cho những bệnh nhân bị COVID-19 nặng và nguy kịch càng sớm càng tốt. Nó có thể rút ngắn quá trình của bệnh và tránh các phản ứng bất lợi và biến chứng do sử dụng glucocorticoids trong thời gian lâu dài.
4.2.3. Liệu pháp oxy để giảm oxy máu
a) Theo dõi độ bão hòa oxy liên tục trong quá trình điều trị oxy.
b) Liệu pháp oxy có kiểm soát như mặt nạ thông gió và liệu pháp oxy qua ống thông mũi dòng cao (HFNC) được ưa thích vì những ưu điểm của chúng trong đánh giá áp suất O2/ FiO2.
c) Liệu pháp oxy không cần thiết cho những bệnh nhân có độ bão hòa oxy (SpO2) trên 93% hoặc những bệnh nhân không có triệu chứng suy hô hấp rõ ràng mà không cần điều trị oxy. Ngược lại, liệu pháp oxy rất được khuyến khích.
d) Liệu pháp oxy HFNC được khuyến cáo cho những bệnh nhân có các tình trạng sau: SpO2 <93%; Áp suất O2/ FiO2 <300 mmHg (1mmHg = 0,133 kPa); nhịp thở > 25 lần mỗi phút tại giường; hoặc tiến triển rõ rệt trên hình ảnh X quang. Bệnh nhân nên được giải thích đầy đủ và đồng thuận trước khi điều trị. Luồng khí của liệu pháp oxy HFNC nên bắt đầu ở mức thấp ở 30 L/ phút và 34°C với nồng độ oxy được đặt theo áp suất O2. Sau đó, luồng không khí có thể được tăng lên đến giá trị cao nhất mà bệnh nhân có thể chịu đựng được.
e) Đối với bệnh nhân không có triệu chứng suy hô hấp rõ ràng và huyết động ổn định hoặc bệnh nhân suy hô hấp mạn tính loại II, có thể đặt mục tiêu điều trị của liệu pháp oxy là 88% – 92%. Giá trị mục tiêu của SpO2 nên được tăng lên một cách thích hợp đối với một số bệnh nhân vì nồng độ oxy dao động rất lớn trong các hoạt động hàng ngày với cường độ thấp.
f) Bệnh nhân có chỉ số oxy dưới 200 mmHg nên được nhập viện ICU (Intensive Care Unit = đơn vị hồi sức tích cực).
g) Khi điều trị bằng liệu pháp oxy HFNC, nếu bệnh nhân thấy giảm triệu chứng trong hội chứng suy hô hấp, nên tiếp tục sử dụng liệu pháp oxy HFNC. Nếu bệnh nhân có biểu hiện huyết động không ổn định, mệt mỏi hô hấp, giảm oxy máu vẫn tồn tại mặc dù đã điều trị oxy, suy giảm ý thức, nhịp thở > 40 lần/ phút liên tục, nhiễm toan rõ ràng hoặc lượng đờm đáng kể thì nên thở máy xâm lấn khi cần thiết.
4.2.4. Thở máy
a) NIV(noninvasive ventilation = thông khí không xâm lấn) không được khuyến cáo thực sự ở những bệnh nhân COVID-19 thất bại trong điều trị HFNC. Việc sử dụng NIV trong thời gian ngắn (dưới 2 giờ) nên được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo có thể tiến hành đặt nội khí quản càng sớm càng tốt khi cần thiết.
b) Theo chiến lược điều trị oxy bảo tồn, giá trị mục tiêu của SpO2 có thể được đặt ở 88% –92%. Nó có thể được điều chỉnh theo giá trị SpO2 thời gian thực.
c) Thực hiện nghiêm túc các chiến lược ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở.
4.3. Sử dụng hợp lý kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ cấp
COVID-19 là một bệnh truyền nhiễm do vi rút gây ra. Thuốc kháng khuẩn không được khuyến cáo để ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhẹ hoặc bình thường. Cần đưa ra quyết định thận trọng về việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng dựa trên tình trạng của họ. Thuốc kháng sinh có thể được sử dụng tùy theo ở những bệnh nhân có các bệnh lý sau: tổn thương phổi rộng; chất tiết đường thở dư thừa; các bệnh đường thở mãn tính có tiền sử khu trú mầm bệnh ở đường hô hấp dưới; dùng glucocorticoid với liều ≥20 mg x 7 ngày (đối với prednisone),...
Các lựa chọn của thuốc kháng sinh bao gồm quinolon, cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba, hợp chất ức chế β-lactamase, v.v. Việc sử dụng dự phòng các tác nhân kháng khuẩn, chẳng hạn như carbapenems, hợp chất ức chế β-lactamase, linezolid và vancomycin, có thể được xem xét ở những bệnh nhân nặng và rất nặng tùy theo các yếu tố nguy cơ riêng lẻ, đặc biệt là những bệnh nhân thở máy xâm lấn.
Các triệu chứng, dấu hiệu, máu, protein phản ứng C và procalcitonin nên được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị. Đánh giá toàn diện về mặt lâm sàng là cần thiết đối với sự xuất hiện của các thay đổi của bệnh. Các mẫu bệnh phẩm đủ tiêu chuẩn cần được thu thập để xét nghiệm bằng cách chuẩn bị phết tế bào, nuôi cấy, axit nucleic, kháng nguyên và kháng thể nếu không thể loại trừ nhiễm trùng thứ phát, nhằm xác định tác nhân lây nhiễm thứ cấp càng sớm càng tốt.
(HẾT PHẦN 1)
Austrapharm VN dịch và tổng hợp
Nguồn tham khảo:
Bài viết liên quan
